על פי החוק, פועלת במשרד הבריאות נציבות קבילות. כל מבוטח בקופת חולים הסבור שזכויותיו לפי החוק הופרו, זכאי לפנות בתלונה אל נציבות הקבילות, וזו, לאחר שהיא מקבלת את עמדת הקופה, פוסקת האם הקבילה מוצדקת אם לאו. קופות-החולים חייבות לפעול בהתאם לפסיקת הנציבה (או לחלופין להשיג על קביעתה בפני בית-הדין לעבודה). באם אינן עושה כן, רשאי המבוטח לקבל החזר כספי ישירות ממשרד הבריאות. בנוסף לקביעות במקרים הפרטניים, הנציבות מפרסמת מדי שנה דוחו"ת שנתיים מפורטים.
הנחיות לפניה לנציבות קבילות הציבור
אפשרויות נוספות לפניה במקרה של ערעור או השגה על קבלת/אי-קבלת שירות רפואי
מבוטח שלטענתו קופחו זכויותיו או שנפגע על-ידי עובד הקופה או עובד מטעמה, יכול להגיש תלונה לאחד מהגופים הבאים:
- פניה לנציב קבילות הציבור בקופה/במוסד הרפואי - בכל מוסד רפואי, חייב להתמנות נציב קבילות המטפל בקבילות אודות המוסד.
- פניה לבית המשפט. בית-הדין לעבודה הוא בית המשפט היחיד המוסמך לדון בכל תביעה, שבין מבוטח או מי שטוען שהוא מבוטח לבין שר הבריאות, המנהל, המוסד, קופת-חולים, נותן שירותים לפי החוק. במסגרת תביעה בבית-הדין לעבודה ניתן לנסות ולקבל "סעד זמני", כלומר צו זמני המוצא ע"י בית-הדין ומורה לקופה לממן טיפול מסוים באופן זמני, עד שבית-הדין יקיים את הדיון בתביעה ויברר האם קיימת זכות או לא למימון הטיפול.
- ועדת חריגים - בחלק מהמקרים ניתן לפנות לועדת-ערר או ועדת חריגים הפועלת במסגרת הקופה/המוסד הרפואי כדי לערער על החלטה שלא לממן תרופה או שירות מסוים.